зарегистрированный по адресу: ___________________________________________
______________________________________________________________________,
проживающий по адресу:________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность, ________серия_______номер_____________,
выдан________________________________________________________________,
(дата и название выдавшего органа)
подтверждаю свое согласие на обработку АО «ЦРН «ОТОФОН», расположенным по адресу: Москва, Нижняя Первомайская, д.47, моих персональных данных.
Цель обработки персональных данных АО «ЦРН «ОТОФОН» обрабатывает персональные данные в соответствии с требованиями статей 23, 24 Конституции РФ, статьи 9 Закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, оформления договорных отношений с пациентом. Обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну в соответствии с законодательством РФ.
Законодательство РФ в области персональных данных основывается на Конституции РФ и международных договорах РФ, состоит из Закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и других федеральных законов, определяющих случаи и особенности обработки персональных данных.
Перечень персональных данных, на обработку которых дано настоящее согласие:
– фамилия, имя, отчество;
– дата, месяц, год рождения;
– пол;
– адрес местожительства;
– контактный номер телефона;
– место работы (учебы);
– должность (профессия);
– социальное положение;
– паспортные данные;
– сведения, содержащиеся в полисе медицинского страхования;
– сведения, содержащиеся в страховом свидетельстве государственного пенсионного страхования (СНИЛС);
– сведения о льготах;
– сведения о состоянии здоровья (в т. ч. группа здоровья, группа инвалидности);
– результаты исследований;
– сведения об оказанных медицинских услугах.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: обработка персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в т. ч. передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Если распространение (в т. ч. передача) информации о персональных данных производится в не предусмотренных федеральным законодательством случаях обязательного предоставления субъектом персональных данных своих персональных данных, АО «ЦРН «ОТОФОН» обязан запросить письменное согласие пациента в каждом отдельном случае.
Способы обработки персональных данных: на бумажных носителях; в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом; при участии и при непосредственном участии человека.
Срок, в течение которого действует согласие: до достижения целей обработки персональных данных или до момента утраты необходимости в их достижении, если иное не предусмотрено федеральным законодательством.
Настоящее согласие может быть отозвано мной путем подачи в АО «ЦРН «ОТОФОН» письменного заявления об отзыве согласия.
Подтверждаю, что я ознакомлен с положением о защите персональных данных пациентов АО «ЦРН «ОТОФОН», права и обязанности в области защиты персональных данных пациента мне разъяснены.
